Psicopatología Neurosis-Psicosis: articulación con Neurosis Actuales. Posición del analista ante la improbabilidad de diagnóstico inequívoco: anclaje para la re-inserción social del sujeto. Para un tratamiento analítico preventivo desde un obstáculo ético. Antequera, A., Dabini, M., Antequera, M., D’Amato, C., Clocchiatti, L. Todo tratamiento psicoanalítico plantea un interrogante básico que conduce a la duda sobre cómo abordar un caso para dilucidar acerca de la estructura subjetiva sea neurótica o psicótica. Esa pregunta puede muy bien surgir también ante cualquier patología mental, ya que la certeza e inflexibilidad en el diagnóstico es improbable y a veces imposible. Aún los textos de Freud: “Neurosis y Psicosis” y “La pérdida de la Realidad en Neurosis y Psicosis”, que efectúan un intento por diferenciar ambas estructuras, deslizan cierta ambigüedad. Al momento de construir, cuando se trata de psicosis, se intenta introducir algo del orden simbólico que el paciente no tiene, que nunca tuvo y donde el significante no fue inscripto ni transmitido. Según Lacan, “forcluído” es el significante ausente, el que establece la Ley: el Significante del Nombre del Padre. Pero por su pertenencia significante, aunque no sea posible ´ el Padre ´, sí podrá significarse ´ un Padre ´ que lleve a una posible restitución. Cuando el analista se posiciona como tal, es un sujeto común que no sabe todo, pero que tampoco lo ignora todo. Lo que puede realizarse durante el abordaje de un caso es la necesariedad de un diagnóstico que siempre es presuntivo, en tanto es el analista quién lo establece para un ordenamiento personal o institucional, pero con una posición particular desde el encuadre psicoanalítico. Para graficar lo que sucede en la estructuración subjetiva, pueden pensarse escenas que describan el trabajo psicoanalítico en casos de Psicosis a diferencia del establecido en las Neurosis. Describe Leclaire: la Neurosis es como una tela en la que algo se rompe, lo único que puede hacerse es un remiendo: se tapa, se niega, se enmascara. Aunque ese parche puede quedar bien y hasta mejor que antes, nunca será igual que al principio. En cambio, la Psicosis es como un tejido al que le falta un punto, fallado desde la urdimbre, que nunca fue hecho y no porqué se ha roto. Es algo cancelado, rechazado, repudiado por el sujeto en el instante de producción de la transmisión e inscripción significante. Justamente, ese punto de telar que falta, es el primero forcluído, el más importante: el Significante del Nombre del Padre. Es como un tejido, que en el momento en que se realizó, exhibe un punto que no fue hecho, como si en el telar ocurriera una falla desde el origen, una ausencia desde el principio: esa puntada no se hizo, no tuvo lugar en el tejido. Es así que en el paciente psicótico hay un agujero, un vacío, una falta, siempre hay algo que falta aún en la Neurosis, pero aquí cambia la descripción de eso que falta, es una Falta del orden de lo Real. En la psicosis, aunque la manera de abordaje no cambia, el tratamiento se transforma, porque el tejido ya hecho de forma fallida, falseado, implica un trabajo más arduo de construcción: es una falla, una falta de un punto que “viene de fábrica”. Si el analista puede tener en cuenta esta diferencia, más allá de dudar o tener certezas, la intervención desde la Dirección de la Cura frente a un paciente, a un sujeto singular, podrá circular por su decir en cuanto re-anudamiento del discurso.. Por eso, es importante que haya una posición particular del analista que también requiere flexibilidad hacia el contexto. Postura que continúa desde el principio y durante todo el transcurso del tratamiento: el analista no puede correrse de la neurosis de transferencia, porque eso es lo único que permitirá al paciente posicionarse de manera singular, sin seguir repitiendo masivamente. El analista pone límites, hace preguntas, abre interrogantes, trata de crear los hilos lógicos con los que el paciente puede ir armando su historia, que de hecho nunca armó porque no alcanzó a ser simbolizada, pudiendo transformar algo de eso que nunca fue inscripto ni mucho menos transmitido, porque ha pasado por el Polo Preceptor y eso le asigna existencia aunque sea de manera incompleta, inexacta e inconexa. Más allá del tratamiento particular de Neurosis o Psicosis, de la forma de abordaje particular en cada caso, quizás lo más valioso para la continuación del tratamiento sucede en tanto algo se transforma en la Psicosis para poder ser re-inscripto o re-creado y dependerá fundamentalmente de la postura del analista frente a ese sujeto en tanto tal. Pero ser caratulado y estigmatizado como “neurótico” o “psicótico”, obvia cualquier referencia singular tendiente a la subjetivación: deja de ser nombrado como sujeto, persona que sufre, para ser sólo la enfermedad, ocurriendo entonces un proceso de desubjetivación. Es en este punto, donde no puede dejarse de lado la existencia, nunca negada por Freud, de las Neurosis actuales. El psicoanálisis en cuanto escucha e interpretación, facilita recuperar la capacidad de elaboración, dañada por el impacto de situaciones traumáticas e incluyendo la capacidad de restablecer el equilibrio del aparato psíquico, perturbado fuertemente por padecimientos angustiosos. El acto psicoanalítico, se mantiene intacto aún frente a intensos ataques al encuadre por las circunstancias que se valen de la negación empujando al sujeto a vivenciar situaciones emocionales de riesgo. Es importante una postura tendiente a la rehabilitación y reinserción social para disminuir los índices de des-afiliación en el marco de la Salud Mental, no sólo individual, sino también colectiva, aunque no “globalizado”, hacia una mayor integración de “la locura”: abordada como enfermedad mental y acorde con el Proceso Salud–Enfermedad, Vulnerabilidad-Resiliencia y Burn- out. Tanto analista como paciente son sujetos, personas que se integran en un mismo contexto. Sin embargo, en el marco del psicoanálisis, la posición terapéutica fundamental se mantiene, aunque seguramente no siempre logra construirse. Es algo que por ello debe crearse en el analista y con el paciente, porque en conclusión todo sujeto: psicótico, neurótico, paciente o analista como tal, lo único que puede realizar es su restitución: re-construir, re-armar, re-avivar, re-significar, re-habilitar y re-insertarse (en lo social): recordar re-activamdo su historia siempre universal, pero particularizada en lo social, siendo únicamente singularizada en cada sujeto deseante (que sufre). El lugar del analista es un espacio de espera, de escucha pero también de incondicionalidad con el lenguaje del que habla para que él pueda decir. Es el resguardo de la palabra del paciente, el soporte discursivo que sostiene la posibilidad de hilado histórico en el otro, a través de la construcción. Esta posición lo coloca en una peculiar pendularidad entre lo probable y lo posible en el decir. Pero, para llegar al bien – decir se transita por un camino sembrado de obstáculos donde la ética transcurre constantemente. Por lo tanto, la irrupción de situaciones de disyuntiva ética presenta problemáticas sumamente dificultosas. Es importante reconocer que un Obstáculo Ético es, ante todo, algo que implica algún tipo de conflicto en una situación particular. Particular porque es una situación dilemática ante la que hay varias respuestas posibles. Principalmente, se trata de situaciones conflictivas que ponen en juego la Ética Profesional. Por eso, en principio lo más importante, es suponer que la “ética” en sí, engloba cuestiones Jurídico-Legales: generales o universales y otras Morales: personales, particulares o singulares. Ambos aspectos ponen en interdicción y tensión la profesionalidad de una persona en su cargo u ocupación. La parte Jurídico-Legal, tiene que ver tanto con las disposiciones y reglas a seguir de la Institución en general, como las reglamentaciones internas de las distintas áreas en particular. El aspecto Moral, es algo más personal, y se va a relacionar más con lo que cada sujeto quiera o espere tanto de su trabajo singular, como de la opinión del equipo de trabajo en general. Se suma además, el trabajo en una Institución como un Hospital no sólo Público, sino también, General de Alta Complejidad. O sea, un hospital donde no sólo se pone de manifiesto la Ética Psicológica, sino también hay un entrecruzamiento con la Ética de las demás profesiones de la Salud, que por ser distintas disciplinas, tampoco coinciden siempre y en su totalidad con todas "las éticas". Aunque hay una ética fundamental común que siempre debe ser respetada. Este obstáculo sucede en un contexto de trabajo donde se ve ese constante entrecruzamiento con otros órdenes profesionales. Por eso, todo lo que tenga que ver con cuestiones que impliquen a la ética profesional, no sólo serán abordadas, analizadas y puestas a prueba en equipo, sino que además tendrán que ver con todas las éticas mencionadas en relación con la disciplina correspondiente. Particularmente, hay obstáculos éticos donde se ponen en tensión todas las profesiones intervinientes porque tienen un alto grado de complejidad que lleva a implicar a todo el equipo de trabajo que participa. Desde el principio, cuando un caso requiere Supervisión, es porque hay algo conflictivo en esa situación que no se sabe o se duda como resolverla. Todo obstáculo, requiere planteo de la situación, análisis y búsqueda de posibles soluciones. Esto es, porque en algún punto, se pone en crisis el sujeto particular en una situación compartida con el paciente. Esa situación es “novedosa” porque desorienta al /los sujeto /s en cuestión.  Al obstáculo Ético, se suma el marco Jurídico-Legal, que es muy fuerte, pesa mucho y por eso, se debe cumplir, básicamente en minoridad. Entonces además de la crisis y obstáculos propios de la situación que se debe resolver, tanto para el paciente como para el terapeuta, hay que tener en cuenta la reglamentación, la legalidad o no de la decisión que se tomará. Además, el dilema personal acerca del secreto profesional que, irónicamente, "salva de todo", menos de la culpa. Ante una situación de aborto, se plantea un dilema ético, en el punto en que la idea de provocar el aborto surja en el paciente antes de ser llevado a cabo el acto. Se cuestiona más que al aborto en sí como ilegal, que exista también la posibilidad de no hacerlo. Es en ese punto donde la intervención del analista puede ser cuestionada. Porque una vez realizado, la responsabilidad corre por cuenta del paciente, en todo caso -por ser menores- de los padres del paciente, ya que luego de ser llevado a cabo el acto abortivo no hay posibilidad terapéutica de cuestionar dicho acto. Por lo tanto, no existe el obstáculo ético que, para el Terapeuta, como para los demás profesionales, se plantea en el momento en que la responsabilidad es compartida, en la medida en que esto sea tomado en cuenta como posibilidad, antes de ser ejecutado el aborto. Ahí está el conflicto en los Profesionales de la Salud, porque es en ese momento y lugar donde pueden tener alguna "intervención responsable" en el paciente. Por eso, la Ética más allá de poner en tensión aspectos Jurídico-legales y/o Morales, ambos puntos de vista tienen que ver con la Responsabilidad Profesional ante una situación problemática y conflictiva que se presenta tanto de forma individual como también implica Responsabilidad del Equipo de Trabajo y a nivel macro, es también Institucional. Sin embargo, estos dilemas éticos, tienen diversas formas de solución y por eso, se cuestionan, analizan y se intentan resolver en equipo. Aunque la responsabilidad abarca lo Jurídico-Legal, también están en discusión los aspectos Morales, que son más subjetivos. Desde esta perspectiva es importante, redescubrir el papel del Superyó sustentando su función específica. A partir de lo expuesto se plantea la problemática de las patologías en consonancia con la adolescencia y pueden percibirs las constantes exigencias que depara el Superyó y aunque la transgresión circula en el discurso grupal no se lleva a cabo porque “la voz de la conciencia” dice que eso no corresponde. Esto marca la presencia del Superyó de manera constante. En la neurosis hay un conflicto entre el Yo y el Ello. El Yo remite tanto a la la realidad, como a la conciencia y al Superyó. De esta realidad, el neurotico retira las cargas libidinales para colocarlas en la fantasia. En el adolescente, tal huida en el mundo interior permite una especie de reajuste emocional como mecanismo defensivo frente a las tres pérdidas que debe duelar: el cuerpo infantil, la identidad y el rol infantil y los padres de la infancia. Los padres de la infancia, padres edipicos, que conducen a poner en juego incesto y castración. Con el acceso a la genitalidad se hace necesario reforzar la Ley dado que, de otra manera, se puede consumar el incesto prohibido. Por lo tanto, al aumentar las demandas del ello que se reactivan en esta etapa, se aumentan también las demandas del Superyó. Ahora bien, en este punto cabe preguntarse si se puede inferir una relación específica entre el concepto de Superyó y la Ley de Prohibición del Incesto. Freud introduce el término Superyó en 1923 con “El Yo y el Ello” habiendo hecho menciones anteriores con el concepto de instancia moral que juzga y censura al Yo. El Superyó freudiano resulta de una identificación edipica con el padre cuya funcion es prohibir la union incestuosa del hijo con la madre. En “Tótem y Tabu” Freud habla del Padre de la Horda, muerto por los hijos, como el mito a partir del cual se crea la cultura; es desde el parricidio que los hijos pueden acceder a la exogamia. Pero esto ha de ocurrir con una cuota de culpa que es consecuencia de la tensión que genera la introyeccion del odio en el Yo, junto con la interiorización de la Ley. De aquí se desprende que, culpa y Ley, dos funciones atribuidas al Superyó, se relacionan con el padre arcaico muerto. Cuando Lacan abarca el tema del Superyó sigue esta linea de Freud y agrega que esta instancia tiene carácter ciego, de pura imperatividad y tirania. Freud, cuando habla de la paradoja del santo y la adversidad dice: cuanto más renuncie el sujeto, más renuncias le exigirá su Superyó (relación masoquista del Yo con el sadismo del Superyó). Para Lacan el Superyó es un imperativo especifico donde el sujeto es mandado a gozar por el Otro, por lo cual la voluntad de goce no es propia del sujeto sino del Otro puramente opresivo. Dicho esto, el Superyó es una voz que invoca la relacion dialéctica de sadismo-masoquismo entre el sujeto y el Otro. El Superyó habla porque necesita hacer oir su mandato, por lo cual el padre castiga cuando su palabra no funciona. El Superyó va a martirizar al sujeto en tanto ha fallado la ley de corte con el deseo incestuoso, es más feroz cuanto más incestuoso es el sujeto. El sujeto sigue deseando a la madre y siente culpa por el lado del padre: es el retorno de lo reprimido el que genera el aumento de su ferocidad. Cuando el adolescente debe lidiar con la reactivacion de lo edipico, se observa la relacion de deseo pujante que choca con el imperativo superyoico. Es el deseo de transgredir la ley que lo somete a la Ley misma y lo ubica en el lugar del goce del Otro: el lugar de la victima, del burlado, del que desea transgredir, pero se termina ubicando en un marco de sometimiento disfrazado de virtuosa capacidad de ubicación y respeto. Esta relación superyoica desde la óptica feudiana termina de posicionar al sujeto del psicoanálisis en su verdadero lugar: sujeto de deseo, sujeto tachado, sujeto cuestionado en relación a un objeto y re-ubica la esfera donde se encadena en lo analítico la posible realización interpretativa-constructiva tanto en psicosis como en neurosis. El deseo tiene su correlato en la fantasía que es lo que debe ser interpretado-reconstruído. Es en esta dirección donde el alcance de todo análisis, para ser difundido en sentido estricto, tiene una condición que no es el juego imaginario de palabras guiado por el Principio de Placer, sino el apuntar a lo real que las soporta a través de su índice: el objeto ‘a’. Lo real debe ser puesto en juego, es en esta acepción que el psicoanálisis puede ser definido como imposible, dado que lo real es lo imposible, imposible de ser evocado, de ser incorporado a la cadena significante. Entonces, Lacan dice: “Seamos realistas hagamos lo imposible. El nudo de lo real que sostiene la cadena significante no puede quedar fuera del análisis, sólo puede ser rememorado como falta porque la cadena significante se articula alrededor de una falta, es sostén del sujeto frente a la carencia, es su defensa.” Lo que circula en el registro de lo real aparece en la articulación significante como efecto de ruptura planteando uno de los problemas de la clínica psicoanalítica: el de la angustia. Es así que, entre la palabra y la carencia hay una distancia que todo analizando debe recorrer porque es función del analista los tropiezos que el ritmo de este recorrido angustioso puede provocar, su dosificación y su canalización. No importa la patología que se padezca: psicosis-neurosis son igualmente accesibles al análisis aunque esta postura sea difícil de aceptar por el Orden Médico puesto que siente trastabillar la hegemonía de otrora. Por el contrario, en el Orden Psicoanalítico es posible el abordaje a la psicosis desde la posición del analista despojada de certezas, implicando la verdad del análisis en la ruptura para contrarrestar, en alguna medida, la ultraclaridad del delirio. No hay certeza, hay corte. Por eso, se puede abandonar la confortabilidad del diagnóstico como problemática-sostén del analista y no del paciente. Es así que se considera la “vitalidad” del sujeto como dialectización vital, como posibilidad bio-psico-social-ecológica. Se lo integra como ser hablante, más que biológico. Si se lo deslocaliza con el diagnóstico y se lo asume a un rótulo que queda tatuado en él y lo marca indeleblemente, el sujeto deja de disfrutar de la capacidad de tontería del significante, de la factibilidad del chiste y queda sometido a la certeza delirante cayendo en la holofrase, en un más allá del neologismo. Es el discurso psicoanalítico el que existe para facilitar la capacidad de “redefinición” sin una única verdad, para darle al sujeto la posibilidad, más allá de su psicosis, de disponer de un grado mínimo de libertadad adjudicándole un saber siempre presente. Si no se le supone ese saber, no hay análisis. La responsabilidad subjetiva es patrimonio humano. En ningún otro espacio científico hay lugar para este discurso, como no sea en el psicoanálisis, donde el neologismo es la palabra-plomada que sirve de suerte de sutura del significante, es un intento de restitución simbólica, es una creación simbólica. Pero, en el discurso psicótico nunca hay un solo neologismo. En realidad, son puntos de gravitación de una serie neológica que pueden permitir la intervención del analista, allí donde hay una palabra, hay un deseo, y donde hay un deseo, aunque oculto, hay una posibilidad de reinserción en un proyecto vital. ?? ?? ?? ??